Znepokojivé zjištění z rozsáhlého výzkumu
Rozsáhlá populační studie přinesla zneklidňující poznatky o spojitosti mezi dlouhodobým užíváním antidepresiv a náhlou srdeční smrtí. Nejohroženější skupinou se přitom ukázali mladší pacienti, u nichž míra rizika strmě roste.
Lékaři po celém světě se stále častěji potýkají s nepříjemným paradoxem: léky určené k záchraně životů lidí trpících depresí mohou za jistých okolností srdce nezanedbatelně zatěžovat. Dánští vědci sledovali téměř půl milionu osob a zjistili, že problém se týká především dlouhodobého užívání a mladšího věku nemocných.
Co se děje při náhlé srdeční smrti
Náhlá srdeční smrt nastává ve chvíli, kdy srdce bez jakéhokoli varování přestane bít. Dojde k okamžité zástavě oběhu, mozek a plíce přijdou o přísun kyslíku, člověk ztrácí vědomí a přestane dýchat. Může se to přihodit při fyzické zátěži i v naprostém klidu, v jakémkoli věku.
U mladších dospělých bývá nejčastější příčinou porucha struktury srdečního svalu nebo chyba v přenosu elektrických impulzů. U starších pacientů dominuje ischemická choroba srdeční způsobená zúžením věnčitých tepen. Ve všech věkových kategoriích se však výrazně odlišuje jedna skupina: pacienti s duševními onemocněními.
Kodaňští vědci prokázali, že celková četnost náhlé srdeční smrti u lidí s duševními poruchami byla 1,79 až 6,45krát vyšší než u zbytku populace. Dokonce i po zohlednění věku, pohlaví a přidružených nemocí zůstávalo riziko výrazně zvýšené u osob podstupujících farmakologickou léčbu.
Pacienti se závažnými duševními poruchami čelí v průměru nejméně dvojnásobnému riziku náhlé srdeční smrti oproti běžné populaci. Platí to zejména pro lidi s bipolární poruchou, schizofrenií a část pacientů s těžkou depresí. Lékaři přitom zdůrazňují, že jde o statistické navýšení na úrovni celé populace, nikoli o individuální rozsudek pro každého jednotlivého pacienta.
Jak dánská studie probíhala a koho sledovala
Výzkumný tým z Dánska analyzoval veškerá úmrtí obyvatel ve věku 18 až 90 let během jednoho kalendářního roku. Vycházel z prohlídkových listů zemřelých a pitevních zpráv, aby zachytil všechny případy náhlé srdeční smrti. Zároveň zjišťoval, kdo z zemřelých dříve dostával recepty na antidepresiva.
Za léčeného pacienta byl považován každý, komu byl příslušný lék předepsán alespoň dvakrát v průběhu dvanácti let předcházejících sledovanému roku. Na tomto základě vědci rozdělili soubor do dvou skupin: pacienti užívající antidepresiva jeden až pět let a pacienti s šestiletou nebo delší expozicí těmto lékům.
Z analyzované populace čítající 4,3 milionu obyvatel prodělalo léčbu antidepresivy celkem 643 999 osob. Ve sledovaném roce zemřelo 45 703 lidí, přičemž 6 002 případů bylo klasifikováno jako náhlá srdeční smrt. Z tohoto počtu se 1 981 úmrtí týkalo osob užívajících antidepresiva. Nejčastěji šlo o přípravky ze skupiny SSRI — tedy selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu — jako jsou sertralin nebo escitalopram.
Čím déle trvá léčba, tím větší riziko pro srdce
Zvláštní pozornost budí výsledky týkající se délky užívání antidepresiv. Zjednodušeně řečeno: srdce snáší víceleté vystavení těmto lékům špatně, zvláště v mladším a středním věku. Rozdíly mezi kratší a delší léčbou jsou největší u pacientů mladších šedesáti let.
U seniorů riziko sice také roste, ale ne tak prudce — věkem podmíněné srdeční onemocnění zde hraje stále větší roli. Nejvyšší hodnoty vědci zaznamenali u pacientů se schizofrenií, u nichž bylo riziko náhlé srdeční smrti více než čtyřikrát vyšší než u osob bez duševních poruch.
Vědci zároveň upozorňují, že samotný způsob analýzy neumožňuje jednoznačně určit hlavní příčinu. Do hry vstupuje několik vzájemně provázaných faktorů působících na kardiovaskulární systém současně. Pro pacienta to znamená, že soustředit se výhradně na léky nebo jen na životní styl nestačí.
Mohou za to léky, nebo samotná nemoc?
Tato otázka zajímá lékaře i pacienty nejvíce. Dánští výzkumníci zdůrazňují, že do celého procesu zasahuje několik propojených prvků:
- těžká deprese sama o sobě zvyšuje riziko srdečních onemocnění přibližně o 60 procent
- lidé s duševními poruchami častěji kouří, hůře se stravují a méně se pohybují
- k lékaři s tělesnými příznaky přicházejí pozdě, takže kardiologická léčba začíná opožděně
- některá antidepresiva mění elektrické vedení v srdci, prodlužují interval QT a podporují vznik arytmií
- jiné přípravky přispívají k nárůstu tělesné hmotnosti, rozvoji metabolického syndromu a vysokého krevního tlaku
- chronický zánět spojený s depresí poškozuje cévní stěny
- stres zvyšuje hladinu kortizolu, což narušuje regulaci krevního tlaku
Srdeční riziko u pacienta s depresí je tedy zpravidla směsicí vlivu samotné nemoci, způsobu života a nežádoucích účinků léků. Studie přitom nerozlišovala jednotlivé typy antidepresiv ani jejich dávky a nezohledňovala ani rozdíly mezi ženami a muži. Autoři zdůrazňují, že právě tímto směrem by se měl ubírat další výzkum.
Kardiologové upozorňují, že léky jako amitriptylin nebo doxepin mají výraznější dopad na srdeční rytmus než novější přípravky. U rizikových pacientů se proto doporučuje kontrolní elektrokardiogram po zahájení léčby nebo po změně medikace.
Léčba deprese je přesto nezbytná, shodují se odborníci
Ačkoli by titulky mohly snadno vyděsit každého, kdo antidepresiva užívá, lékaři vyzývají ke klidu. Připomínají totiž, že neléčená deprese život také zkracuje — a to nejen kvůli riziku sebevraždy, ale právě kvůli srdci. Paradoxně může úspěšně zvládnutá deprese část kardiologických rizik snížit, protože pacientovi usnadní zavést zdravější návyky.
Kardiologové zdůrazňují, že účinná psychiatrická léčba bývá prvním krokem ke zlepšení životního stylu. Pacient, který vstane z postele, znovu pocítí chuť k jídlu a získá motivaci, snadněji přestane kouřit, začne se pohybovat a pravidelně užívat léky na tlak či cholesterol. Psychoterapie v kombinaci s medikací přitom přináší často lepší výsledky než samotné tablety.
Výsledky studie tedy rozhodně nepředstavují výzvu k svévolnému vysazení tablet. Náhle přerušená antidepresiva mohou způsobit návrat nemoci, výrazné abstinenční příznaky a v krajních situacích zvýšit riziko sebevražedného jednání. Každá změna léčby by měla probíhat výhradně pod dohledem psychiatra, nejlépe ve spolupráci s praktickým lékařem nebo kardiologem.
Co může udělat pacient užívající antidepresiva dlouhodobě
Člověk, který trvale bere antidepresiva, vůči těmto zjištěním rozhodně není bezmocný. Vyplatí se promluvit si se svým psychiatrem a případně i s kardiologem — zejména tehdy, kdy se k léčbě přidávají další rizikové faktory, jako jsou vysoký krevní tlak, obezita, cukrovka, kouření nebo srdeční choroby v rodině.
V praxi může lékař navrhnout například kontrolní EKG se zhodnocením intervalu QT po zahájení léčby nebo změně přípravku. Další možností je pravidelné sledování tělesné hmotnosti, krevního tlaku a hladiny cukru v krvi. Lékař také může zvážit přechod na preparát s menším vlivem na srdce, pokud to zdravotní stav dovoluje. Zapojení psychoterapie umožňuje časem snižovat dávky léků, vždy ale pod odborným dohledem.
Důležité je také hlásit každý znepokojivý příznak: bušení srdce, pocit přeskakování v hrudníku, dušnost, mdloby nebo bolest na hrudi. To jsou signály, které musí posoudit lékař — ne internetová diskuze. Pravidelné kontroly u praktického lékaře dokážou odhalit problémy dříve, než se stanou závažnými.
Klíčem je rovněž pravidelná pohybová aktivita přizpůsobená zdravotnímu stavu, kontrola krevního tlaku, lipidů a glykémie a soustavná péče ošetřujícího lékaře místo přerušování terapie po prvním zlepšení nálady. Nejlepší výsledky přináší spolupráce psychiatra s praktickým lékařem nebo kardiologem. V době, kdy antidepresiva užívá stále více lidí ve vyspělých zemích, může právě takový týmový přístup v nadcházejících letech rozhodovat o počtu skutečně zachráněných životů.
