Roky museli srdeční pacienti chodit na injekce. Teď možná stačí jedna denní pilulka.
V rozsáhlé mezinárodní studii zahrnující téměř tři tisíce lidí s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění se ukázalo, že nová tableta dokáže snížit takzvaný „špatný" cholesterol o více než polovinu. Lékaři opatrně hovoří o možném přelomovém momentu v léčbě – tvrdá data o poklesu počtu infarktů však teprve přijdou.
Proč je snižování LDL tak obtížné
LDL-cholesterol se běžně označuje jako „špatný" cholesterol. Tyto částice transportují tuky krví a mohou se usazovat ve stěnách tepen, kde postupně vytvářejí tučné plaky a zužují cévy.
Tato zúžení výrazně zvyšují riziko infarktu nebo mozkové mrtvice. Proto mezinárodní doporučení stanovují přísné cílové hodnoty LDL – čím vyšší je riziko kardiovaskulárního onemocnění, tím nižší musí být tato hodnota.
V teorii je to jasné, v ordinaci mnohem méně. Většina pacientů dostává statiny – osvědčené pilulky, které omezují tvorbu cholesterolu v játrech. Fungují dobře, ale často ne dost. I při vysokých dávkách a doplňkové léčbě zůstává velká část pacientů nad cílovými hodnotami.
Přes maximální standardní léčbu se velké skupině rizikových pacientů nedaří trvale udržet LDL-cholesterol dostatečně nízký.
Další možností jsou stávající inhibitory PCSK9 – výkonné injekce, které mohou LDL snížit zhruba o 60 procent. Využívají se však omezeně, mimo jiné proto, že se podávají formou vpichů, jsou nákladné a jejich úhrada pojišťovnou bývá podmíněna podrobnou indikací.
Nový lék míří na stejný cílový protein
Nová látka nazvaná enlicitid sleduje podobnou biologickou cestu jako injekční inhibitory PCSK9. PCSK9 je protein přítomný v játrech, který funguje jako jakýsi „likvidátor" LDL receptorů. Právě tyto receptory zachycují LDL částice z krve a přivádějí je do jater, kde je cholesterol odbouráván.
Čím více PCSK9 cirkuluje v těle, tím více LDL receptorů mizí z povrchu jaterních buněk. Výsledek: v krvi zůstává více LDL. Blokováním PCSK9 zůstávají receptory déle aktivní a játra mohou z krevního oběhu odstraňovat výrazně větší množství LDL.
Enlicitid zasahuje přesně do tohoto mechanismu – ale ve formě tablety. Jde o malou molekulu, kterou lze užívat ústy a která v těle inhibuje PCSK9.
- Cíl: protein PCSK9, který odbourává LDL receptory
- Forma: jedna denní tableta místo injekce
- Cílová skupina: lidé s vysokým kardiovaskulárním rizikem a příliš vysokým LDL navzdory stávající léčbě
Jak mezinárodní studie probíhala
Studie třetí fáze, publikovaná v prestižním New England Journal of Medicine, sledovala 2 909 účastníků s průměrným věkem 63 let. Přibližně čtyři z deseti účastníků byly ženy.
Všichni zúčastnění buď již trpěli prokázaným kardiovaskulárním onemocněním – například prodělali infarkt – nebo měli zřetelně zvýšené riziko jeho vzniku. Jejich průměrná hodnota LDL na začátku studie činila přibližně 96 miligramů na decilitr, přičemž pro tuto skupinu platí cílové hodnoty kolem 70, nebo dokonce 55 miligramů na decilitr.
Všichni účastníci již dostávali optimální standardní léčbu, většinou statiny, někdy doplněnou dalšími přípravky. Poté byli náhodně rozděleni do dvou skupin – jedna dostávala novou tabletu, druhá placebo – přičemž ani pacient, ani lékař nevěděl, kdo co užívá.
LDL poklesl o více než polovinu
Po 24 týdnech přinesla denní dávka 20 miligramů enlicitidu působivé výsledky. Hodnota LDL klesla průměrně o 57,1 procenta, zatímco ve skupině s placebem nedošlo prakticky k žádné změně – přibližně 3 procenta.
Zlepšily se také další krevní tuky. Non-HDL cholesterol, který zahrnuje všechny škodlivé tukové částice dohromady, výrazně poklesl. Snížily se rovněž hodnoty apolipoproteinu B a lipoproteinu(a) – dvou markerů, jež jsou spojovány s vyšším rizikem kardiovaskulárních onemocnění.
Účinek snižování cholesterolu přetrvával z velké části i po roce, což naznačuje, že nejde o krátkodobý efekt.
Co se týče nežádoucích účinků, enlicitid v této studii dopadl přibližně stejně jako placebo. Závažné komplikace se v léčené skupině nevyskytovaly výrazně častěji – pro důkladné zmapování vzácných rizik jsou však nutné delší a rozsáhlejší studie.
Co to znamená pro pacienty se srdečními onemocněními?
Pokud lze těžkou injekci nahradit pilulkou, pro mnoho lidí se tím výrazně sníží psychologická bariéra. Tableta, kterou spolknete doma spolu s ostatními léky, působí jednoduše a přirozeně. To může přispět k lepší dlouhodobé adherenci k léčbě.
I pro lékaře nabízí perorální přípravek praktické výhody. Lze ho předepisovat snadněji, bez složitých požadavků na způsob podání nebo skladování v chladu, které jsou u některých injekcí nutné.
Pro část pacientů může být tato tableta doplňkem ke statinům. Jiní, kteří statiny špatně snášejí, by s tímto inhibitorem PCSK9 ve formě tablety mohli konečně dosáhnout výrazného snížení LDL.
| Možnost léčby | Způsob podání | Průměrný pokles LDL | Hlavní omezení |
|---|---|---|---|
| Statiny | Tableta, denně | 20–50 % | Ne vždy dostatečné, u části pacientů svalové potíže |
| Injekce PCSK9 | Injekce, jednou za 2–4 týdny | Kolem 60 % | Vpichy, vyšší náklady, omezené využití |
| Enlicitid | Tableta, denně | Přibližně 57 % | Stále ve fázi výzkumu, zatím není běžně dostupný |
Sníží tato tableta opravdu počet infarktů?
Lepší laboratorní výsledky jsou sice povzbudivé, ale klíčová otázka v kardiologii zůstává: zabráníme tím skutečně více infarktům a mozkovým mrtvicím? Právě to zkoumá speciálně navržená studie výsledků, která sleduje, zda dlouhodobé užívání enlicitidu skutečně vede k méně kardiovaskulárním příhodám.
Teprve až taková studie jasně prokáže pokles počtu hospitalizací a úmrtí, začnou medicínská doporučení a pojišťovny zpravidla reagovat. Tento proces může trvat roky. Do té doby zůstává přípravek slibným kandidátem – nikoli samozřejmou standardní léčbou.
Krok od působivého laboratorního výsledku k prokazatelnému snížení počtu infarktů je velký – ale naprosto zásadní.
Co mohou lidé se zvýšeným cholesterolem dělat už teď
Kdo má zvýšený cholesterol, nemusí čekat na nové léky. Změny životního stylu zůstávají základem léčby – i v době, kdy budou k dispozici výkonnější léky.
- Odvykání kouření snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění často rychleji než jakýkoli lék.
- Každodenní pohyb – například 30 minut svižné chůze – příznivě ovlivňuje tukový profil krve.
- Středomořský jídelníček s hojností zeleniny, ovoce, ořechů, celozrnných výrobků a ryb má pozitivní vliv na hodnoty cholesterolu.
- Úbytek váhy při nadváze může současně zlepšit LDL i další rizikové faktory.
- Pravidelné kontroly u lékaře umožňují sledovat účinnost zvolené léčby.
Co přesně znamenají všechny ty pojmy týkající se cholesterolu?
Cholesterol zůstává pro mnoho lidí matoucím tématem. LDL je částice, která přenáší cholesterol z jater do zbytku těla. Jeho nadbytek zvyšuje riziko zúžení tepen. HDL naopak část cholesterolu odvádí zpět do jater a považuje se za „ochranný".
Non-HDL cholesterol je součtem všech škodlivých tukových částic a stále častěji se využívá jako doplňkový rizikový ukazatel. Apolipoprotein B představuje bílkovinný obal většiny aterogenních částic – jedna částice apoB zhruba odpovídá jedné potenciálně škodlivé tukové částici v krevním oběhu. Lipoprotein(a) je dědičný faktor, který může být vysoký bez ohledu na životní styl a dále zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění.
Pacientům může pomoci, když se při příští návštěvě lékaře zeptají na tyto hodnoty. Jasný rozhovor o číslech, cílových hodnotách a možnostech léčby usnadňuje společné rozhodování o tom, zda a kdy má nová léčba smysl.
Pokud nová PCSK9 tableta skutečně vstoupí na trh, bude pravděpodobně nasazována především u lidí s velmi vysokým rizikem – například po infarktu, s pokročilými zúženími ve více tepnách nebo při dědičných formách extrémně vysokého cholesterolu. Pro ně může každé další procento poklesu LDL znamenat rozdíl mezi stabilním stavem a další hospitalizací.
